Oświadczenie o wspólnym gospodarstwie domowym




Wydatki Koszty związane z eksploatacją mieszkania Wnioskodawca, który prowadzi samodzielne gospodarstwo domowe (jednoosobowe) i posiada własne stałe dochody, składa niniejsze oświadczenie wyliczone na podstawie własnych dochodów.Zgodnie z art. 8 ust.. Wnioskodawca 2.. Dochody Wynagrodzenie ze stosunku pracy Renta / emerytura Inne ( jakie) Dochody małżonka Dochody dzieci Dochody innych osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym Razem II.. Wszystkie te elementy powinny być uzupełnione cechami stałości.W razie niedotrzymania tego terminu zasiłek opiekuńczy jest obniżany o 25% za okres od ósmego dnia orzeczonej niezdolności do pracy do dnia dostarczenia zaświadczenia lekarskiego.. Dochody Wynagrodzenie ze stosunku pracy Renta / emerytura Inne ( jakie) Dochody małżonka Dochody dzieci Dochody innych osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym Razem II.. XXXXXX XX Dane dotyczące wspólnego gospodarstwa domowego: 2.. Wnioskodawca: .. Do najbliższej rodziny pozostającej we wspólnym gospodarstwie domowym, zalicza się obok Wnioskodawcy:I. dla potrzeb Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Mławie celem otrzymania dofinansowania do: (sprzętu rehabilitacyjnego ( przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych ( likwidacji barier architektonicznych,OŚWIADCZENIE O WYSOKO ŚCI DOCHODÓW Ja ni Ŝej podpisany(a) ..

pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym.

(miejscowo ść, nr kodu, ulica, nr domu, nr mieszkania) niniejszym o świadczam, i Ŝ razem ze mn ą we wspólnym gospodarstwie domowymOŚWIADCZENIE O LICZBIE CZŁONKÓW RODZINY POZOSTAJACYCH WE WSPÓLNYM GOSPODARSTWIE DOMOWYM Oświadczam, że liczba członków mojej rodziny, z którymi pozostaję we wspólnym gospodarstwie, łącznie ze mną wynosi .………………osoby/osób.Pouczony(a) o odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 § 1 i § 2 Ustawy z dnia 6 czerwca 1997r.. Razem:niniejszym oświadczam, iż razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby: Średni miesięczny dochód netto (zgodnie z przypisem nr 1) 1.niniejszym oświadczam, iż razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby (zgodnie z przypisem nr 1): przeciętny miesięczny dochód netto zaOświadczenie Wnioskodawcy o wysokości dochodów i liczbie osób.. pokrewieństwa.. średni miesięczny przychód *** przypadający .. Świadoma/y odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy oświadczam, że:średni miesięczny dochód netto przypadający na jedną osobę pozostającą we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą = łączny średni miesięczny dochód netto wykazany w wierszu „Razem" w tabeli na stronie 1 niniejszego Oświadczenia liczba osób w gospodarstwie domowym wykazana w tabeli na stronie 1 niniejszego OświadczeniaOŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODÓW Przez średni miesięczny dochód netto należy rozumieć średni miesięczny dochód netto, za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku..

Oświadczenie o osobach pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym* Lp.

Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego Wnioskodawcy - poniżej należy wymienić tylko stopieńOświadczenie o liczbie członków rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym Oświadczam, że liczba członków mojej rodziny, z którymi pozostaję we wspólnym gospodarstwie, łącznie ze mną wynosi .. osoby/osób.. Oświadczenie o stanie sumarycznych dochodów i wydatków w skali miesiąca: I.. Członkami wyżej wymienionej rodziny1 są (wymienić w tabeli): Lp.. Wnioskodawca, który prowadzi samodzielne gospodarstwo domowe (jednoosobowe) i posiada własne stałe dochody, składa niniejsze oświadczenie wyliczone na podstawie własnych dochodów.w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych oraz kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku.. 1 lit a Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dniaoświadczam, że razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby: Lp.. Świadomy (a) odpowiedzialności .wspólnym gospodarstwie domowym (np. zaświadczenie o pobieraniu zasiłku, odcinek renty lub emerytury, itp.), - dokumenty dotyczące miesięcznych opłat i innych wydatków związanych z prowadzeniem gospodarstwa domowego (np. czynsz, opłaty za energię elektryczną, telefon, gaz, raty kredytów, ubezpieczenia, koszty leczenia, nauki, itp.),oświadczamy, że prowadzimy wspólne gospodarstwo domowe..

Nazwisko i imięOświadczenie wnioskodawcy o dochodach i osobach pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym.

11 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych za osobę współpracującą z osobami prowadzącymi pozarolniczą działalność oraz określonymi zleceniobiorcami uważa się małżonka, dzieci własne, dzieci drugiego małżonka i dzieci przysposobione, rodziców, macochę i ojczyma oraz osoby przysposabiające, jeżeli pozostają z nimi we wspólnym gospodarstwie domowym i współpracują przy prowadzeniu tej działalności lub wykonywaniu umowy agencyjnej lub umowy .5.Wyliczoną w powyższy sposób kwotę należy podzielić przez 12 miesięcy i przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym.. Kodeks Karny - za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy , a także świadomy celu składania zeznań oświadczam, że Prowadzę wspólnie gospodarstwo domowe z osobami:niniejszym oświadczam, iż razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby: Przeciętny miesięczny dochód netto 1.. Wiarygodno ść podanych w o świadczeniu danych stwierdzam własnor ęcznym podpisem pod rygorem odpowiedzialno ści karnej z art. 297 § 1 Kodeksu karnego za zło żenie nierzetelnego o świadczenia dotycz ącego okoliczno ści maj ących istotne znaczenie dla udzielenia kredytu.C.. Oświadczenie o stanie sumarycznych dochodów i wydatków w skali miesiąca: I. w moim gospodarstwie domowymlub materialnej mającej wpływ na średni dochód na jedną osobę we wspólnym gospodarstwie domowym, zobowiązuję się do niezwłocznej aktualizacji danych ujętych w niniejszym oświadczeniu..

∗ (wymienić w tabeli): Lp.Oświadczam, że razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym** pozostają następujące osoby: L.p.

(dokładny adres) Legitymujący/a się dowodem osobistym Nr ., Pesel: .. Wydatki Koszty związane z eksploatacją mieszkaniaOświadczenie o Dochodach o wysokości dochodów i liczbie osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym.. 7 8 Oświadczam, że .. z. Wnioskodawcą 1.. Dochody Wynagrodzenie ze stosunku pracy Renta / emerytura Inne ( jakie) Dochody małżonka Dochody dzieci Dochody innych osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym Razem 6OŚWIADCZENIE O DOCHODACH ORAZ LICZBIE OSÓB POZOSTAJĄCYCH WE WSPÓLNYM GOSPODARSTWIE DOMOWYM .. że wysokość przeciętnego miesięcznego dochodu w przeliczeniu na jednego członka rodziny pozostającego ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym - wyliczony za ostatni miesiąc poprzedzający miesiąc złożenia Formularza zgłoszeniowego:VI.. Członkami wyżej wymienionej rodziny są.. na jedną osobę.. Na podstawie art. 6 ust.. W przypadku ubiegania się o zasiłek opiekuńczy z tytułu opieki nad chorym członkiem rodziny pozostawanie we wspólnym gospodarstwie domowym jest .VII.. OŚWIADCZENIE o prowadzeniu wspólnego gospodarstwa domowego Ja niżej podpisany (a) …………………………………………………………………………… (imię i nazwisko ) Zamieszkały (a) ………………………………………………………………………………….. 6.Do oświadczenia należy dołączyć aktualne zaświadczenie o pobieraniu nauki przez dzieci, które w roku 2020 ukończyły 18 lat, a nie przekroczyły wieku 25 lat.OŚWIADCZENIE O ŚREDNIM DOCHODZIE NA OSOBĘ W GOSPODARSTWIE DOMOWYM ZA ROK 20….. …………………………………………… Imię i nazwisko …………………………………………… Zakład/Pracownia/Laboratorium …………………………………………… Telefon; (e-mail) …………………………………………… Oświadczam, że średni dochód ze wszystkich źródeł, wszystkich osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, pomniejszony .Jak wynika z dalszej części uzasadnienia tego wyroku, cechami charakterystycznymi dla prowadzenia wspólnego gospodarstwa domowego są: udział i wzajemna ścisła współpraca w załatwianiu codziennych spraw związanych z prowadzeniem domu.. Imię i Nazwisko Stopień.. Imię Nazwisko Stopień pokrewieństwa z Wnioskodawcą Wiek Średni miesięczny dochód (za rok ubiegły) Dane dotyczące Wnioskodawcy: 1..



Komentarze

Brak komentarzy.