Rodzaj dokumentacji medycznej: .Data i miejscowość UPOWAŻNIENIE JEDNORAZOWE DO WYDANIA DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ Ja niżej podpisany /na .. Nr PESEL upoważniającego .O UPOWAŻNIENIU / ODMOWIE UPOWAŻNIENIA DO UZYSKIWANIA INFORMACJI, DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ, ODBIORU RECEPT SYG.. z o. o. jest zabronione.. 3 ustawy o prawach pacjenta zostały ponadto wskazane podmioty uprawnione do żądania wydania dokumentacji medycznej, w szczególności jest to minister właściwy do spraw zdrowia .Upoważnienie do zgody równoległej do wydania dokumentacji medycznej (zgoda równoległa jest to zgoda wyrażona równocześnie przez dziecko między 16 a 18 r.ż.. Imię i nazwisko pacjenta: Strona 1 z 1☐ odbiorę dokumentację osobiście w punkcie rejestracji: ul. Fieldorfa „Nila" 40 w Warszawie ul. Św. Wincentego 103 w Warszawie ul. Szamocka 6 w Warszawie ul Narbutta 83 lok U10 w Warszawie ul. Kopernika 38 w Łodzi ☐ załączam upoważnienie do odbioru mojej dokumentacji przez wskazaną osobęRodzaj dokumentacji medycznej: Oświadczam niniejszym, że rezygnuję z odbycia umożliwionej i zaoferowanej mi przez podmiot leczniczy konsultacji z lekarzem w związku z odebranym przez upoważnioną przez mnie osobę ww.. Upoważnienie jednorazowe do wydania dokumentacji medycznej .. do odbioru dokumentacji medycznej* mojej / mojego dziecka** .. leczniczy konsultacji z lekarzem w związku z odebranym przez upoważnioną przez mnie osobę ww..

Odbiór dokumentacji możliwy jest w każdej Filii Centrum Medycznego Luxmed.

W pozycji „Zgódź się na udzielenie informacji o Twoim zdrowiu" wybieramy "Zobacz", 3.. Kopia dokumentacji medycznej nie jest wysyłana pocztą tradycyjną lub elektroniczną na adres wskazany przez Pacjenta, z uwagi na brak możliwości weryfikacji .Pacjent ma prawo do wskazania dowolnej liczby osób upoważnionych do odbioru dokumentacji medycznej, w tym wyników badań laboratoryjnych, ale to upoważnienie powinno zostać sporządzone w .do odbioru dokumentacji medycznej, dotyczącej mojej osoby wyniku mojego badania diagnostycznego, recepty, inne (określenie rodzaju badania, terminu wykonania) części mojej dokumentacji medycznej (określenie z jakiej poradni ma być dokumentacja medyczna)Odbierz swoje wyniki online - badania laboratoryjne, cyfrowe zdjęcia rtg, nagranie usg ciąży, holter.. Upoważnienie jednorazowe do .Oświadczenie przedstawiciela ustawowego pacjenta do 18 roku życia (stomatologia) Oświadczenie Pacjenta - recepty Wniosek o wydanie opinii dotyczącej skutków wypadku przy pracyUpoważnienie do odbioru dokumentacji medycznej Imię i nazwisko pacjenta: ..

To bardzo szybki, łatwy i wygodny sposób na odbiór wyników badań bez wychodzenia z domu.Upoważnienie do odbioru kopii dokumentacji medycznej 1.

ustawy z dnia 6 listopada 2008 roku o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta).. Miejscowość i data:…………………………………………………………… 2.do oświadczenia pacjenta o upoważnieniu / odmowie upoważnienia do dostępu do dokumentacji medycznej i uzyskiwania informacji o stanie zdrowia.. Dokumentacja medyczna udostępniana jest Pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu, bądź osobie upoważnionej przez Pacjenta.Ankieta medyczna do wszystkich zabiegów Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej Oświadczenie pacjenta o upoważnieniu/odmowie upoważnienia do uzyskiwania informacji/dokumentacji medycznej/odbioru receptTitle: ��Upowa |nienie Pacjenta do wydania dokumentacji medycznej Author: Magda Kosmala Created Date: 6/29/2012 8:48:13 AMNie upoważniam nikogo* / Osobą upoważnioną* do udostępnienia mojej dokumentacji medycznej, stosownie do treści art. 26 ust.. : ZI/08/ZAŁ.06/2019 v 2 Obowiązuje od: 23/11/2020 Druk jest własnością LUX MED Onkologia Sp.. kontaktowy osoby upoważnionej 2. wyniku badania.. upoważniam do odbioru mojej dokumentacji medycznej, o której udostępnienie .. UPOWAŻNIENIE DO WYDANIA DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ Author: organizacja Last modified by: sekpoz3 Created Date: 7/29/2013 9:41:00 AMW art. 26 ust..

Oświadczenie Pacjenta o upoważnieniu / odmowie upoważnienia do uzyskiwania informacji o stanie zdrowia i dokumentacji medycznej pobierz formularz.

Szanowni Państwo, zgodnie z poczynionymi ustaleniami dotyczącymi przeniesienia indywidualnej dokumentacji medycznej z zakr esu Medycyny Pracy pracowników firmy _____ z Centrum Medycznego: _____ (nazwa .. Pacjent uzupełnia dane osoby którą chce upoważnić do odbioru dokumentacji medycznej w każdej placówce, następnie zapisujemy wprowadzone zmiany.miejscowość, data UPOWAŻNIENIE DO WYDANIA DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ Wnioskodawca: ………………………………………………………….… imię i .Dokumentacja medyczna może zostać udostępniona pacjentowi: do wglądu; poprzez sporządzenie jej wyciągów, odpisów, kopii lub wydruków; poprzez wydanie jej oryginałów za pokwitowaniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, jeżeli uprawniony organ lub podmiot żąda udostępnienia oryginałów tej dokumentacji; na nośniku elektronicznym- badania radiologiczne.Załącznik nr 1 do Zarządzenia nr 35/2013 z dnia 28 maja 2013 Załącznik nr 2 do Instrukcji udostępniania dokumentacji medycznej Upoważnienie do odbioru dokumentacji medycznej 1. z o.o. jest zabronione )Zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa Pacjent ma prawo do dostępu do dokumentacji medycznej dotyczącej jego stanu zdrowia oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych.. z o. o. Kopiowanie i udostępnianie osobom trzecim bez zgody LUX MED Onkologia Sp..

Nie upoważniam nikogo* / Osobą upoważnioną* do wglądu do mojej dokumentacji medycznej poUPOWAŻNIENIE PACJENTA DO WYDANIA DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ.

i rodzica/opiekuna prawnego) Data i czytelny podpis osoby Data i podpis upoważnionego2) dostępu (w tym wglądu do oryginałów, uzyskania kopii, odpisów i wypisów) do dotyczącej mnie dokumentacji medycznej (w rozumieniu art. 26 ust.. ** proszę zakreślić właściwe.do Odbioru Dokumentacji Medycznej .. Wybieramy "Uzupełnij dane i wyraź zgodę".. Nazwa Podmiotu Numer księgi rejestrowej Organ rejestrowy 1 LUX MED.. ustawy jest: Imię i nazwisko osoby upoważnionej Adres zamieszkania, tel.. i adres byłego ś. wiadczeniodawcy) do jednostki służby medycyny pracyUPOWAŻNIENIE JEDNORAZOWE DO WYDANIA DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ .. do odbioru dokumentacji medycznej* mojej/mojego dziecka/ osoby ubezwłasnowolnionej, której jestem przedstawicielem ustawowym ** .. z o.o. Kopiowanie i udostępnianie osobom trzecim bez zgody Magodent Sp.. W pozycji "Dla osób bliskich" wybieramy "Zobacz"..